Флебология

Флебология — отрасль клинической медицины, изучающая заболевания венозной системы. Высокая распространенность острых и хронических болезней вен, с одной стороны, и развитие современной диагностической техники, разработка новых лечебных технологий, с другой, выделили флебологию как относительно самостоятельную клиническую дисциплину.

Поводом для обращения к флебологу может быть эстетический фактор (наличие сосудистых звездочек, расширенных вен и узлов на ногах, которые приходится скрывать под одеждой), жалобы функционального характера (тяжесть в ногах, утомляемость, боли, отеки к концу дня) и появление осложнений заболевания, таких как трофические расстройства, тромбофлебиты. Консультация к флеболога необходима в случае планируемой беременности, при приеме гормональных противозачаточных средств, частых и длительных авиаперелетов, при работе и занятиях спортом, связанных со статическими нагрузками на ноги, а также при отягощенной по варикозу наследственности.

Наиболее часто при обследовании диагностируется варикозная болезнь — заболевание, при котором имеется первичная варикозная трансформация поверхностных вен нижних конечностей, подкожные расширенные вены диаметром 3 мм и более определяются в положении стоя и имеют узловатый, извитой вид. Варикозная болезнь опасна такими осложнениями, как тромбофлебит и кровотечение из варикозных вен. При прогрессировании она выливается не только в серьезную косметическую проблему, но и приводит к хронической венозной недостаточности с развитием трофических расстройств кожи голеней, значительно снижая качество жизни пациента. Варикозная болезнь создает фон для угрожающих жизни осложнений после травм, хирургических вмешательств, во время беременности и родов.

Ретикулярные варикозно измененные вены и телеангиоэктазии имеют незначительный диаметр (от долей миллиметра до 3 мм), располагаются внутрикожно или тотчас подкожно и часто встречаются в клинической практике флебологов. Единичные или множественные сосудистые звездочки имеются у каждой четвертой женщины в возрасте 25-35 лет, а после родов у 80% женщин. Патология эта не представляет реальной опасности, поэтому само наличие ретикулярных вен и телеангиоэктазий не может расцениваться как показание к их устранению. Целью микросклеротерапии в этом случае является только улучшение внешнего вида конечности и показанием к ней служит осознанное желание пациента ликвидировать косметический дефект.

Консультация

В нашей клинике проводится обследование и лечение пациентов с патологией поверхностных вен нижних конечностей, в том числе хирургическое лечение и склеротерапия. Первичная флебологическая консультация осуществляется специалистом с многолетним стажем работы и опытом лечения варикозной болезни, хирургом высшей категории. Консультация предполагает ультразвуковое исследование с участием флеболога, что является ключом к выбору оптимального лечения и обеспечивает точность хирургического вмешательства. Пациент получает подробную информацию о выявленной венозной патологии и рекомендации по ее лечению (медикаментозная терапия, лечебный компрессионный трикотаж, физиотерапия, операция или склеротерапия). При отсутствии признаков сосудистого поражения обсуждается дообследование у других специалистов. В нашей флебологической практике мы строго придерживаемся рекомендаций Ассоциации флебологов России.

Операция проводится под местной анестезией как без, так и в сочетании с внутривенным наркозом, или под регионарной анестезией (спинальной или эпидуральной). Метод анестезии определяется объемом и длительностью вмешательства, характером сопутствующих заболеваний и согласуется с пациентом.

Консервативное лечение

Большинство больных с хроническими заболеваниями вен нуждаются в консервативном лечении, ведущие позиции в котором занимают фармакотерапия и компрессионная терапия.

Медицинские эластические компрессионные изделия (гольфы, чулки, колготки разной степени компрессии) или эластическое бинтование используются практически при всех видах заболеваний вен как самостоятельно, так и в дополнение к операции и склеротерапии.

Фармакотерапия подразумевает прием венотоников (многочисленной группы веноактивных препаратов, полученных путем переработки растительного сырья или химического синтеза). Показанием к медикаментозному лечению является наличие таких симптомов, как дискомфорт, тяжесть, боли в ногах, хронический венозный отек. Венотоники применяются для ускорения заживления трофических язв, а также в пред- и послеоперационном периодах. Назначают их на срок не менее 2-3 месяцев. В то же время медикаментощное лечение нецелесообразно при бессимптомных формах заболевания и для профилактики варикозных вен и телеангиоэктазий.

Склеротерапия

Облитерация вен нижних конечностей с помощью химически агрессивных веществ (склеротерапия, склерозирование, склерооблитерация) является высокоэффективным способом лечения при ретикулярном варикозе и телеангиоэктазиях, изолированном варикозе притоков магистральных подкожных вен и в периоде послеоперативного лечения (облитерация намеренно не удаленных варикозных вен).

В случае изолированного варикоза притоков применение склеротерапии наиболее оправдано при варикозно-расширенных венах небольшого диаметра (до 5 мм). В то же время склеротерапия вен крупного диаметра, расположенных близко к поверхности кожи, сопровождается высоким риском флебитов и гиперпигментации. При сомнениях в возможности получения хорошего результата склеротерапии предпочтение отдается минифлебэктомии.

Используются как жидкие, так и микропенные формы растворов этоксисклерола или  фибро-вейна. После введения склерозанта обязательна эластическая компрессия бинтами средней степени растяжимости круглосуточно на трое суток с последующим ежедневным ношением компрессионных чулок.

Микросклеротерапия представляет собой пункционное введение флебосклерозантов с целью устранения ретикулярного варикоза и телеангиоэктазий. Используется 0,5-1% раствор этоксисклерола или 0,2% раствор фибро-вейна. Локальная компрессия осуществляется на срок от нескольких часов до 1-2 суток. Желательно в дальнейшем использование компрессионного трикотажа.

При склеротерапии возможны как ранние (развивающиеся во время или непосредственно после введения препарата), так и поздние (возникающие спустя несколько часов или суток) осложнения. Это могут быть головокружения, головная боль, сердцебиение, потливость, аллергические реакции, болевой синдром, тромбофлебит и постинъекционная гиперпигментация. Следует помнить о важности соблюдения режима компрессии, при нарушении которого жидкое содержимое в сохраненном просвете вены препятствует склерозированию и поддерживает воспаление стенки вены, что приводит к косметическому дефекту.

Противопоказанием к склеротерапии являются аллергия на склеропрепараты, острый тромбофлебит или тромбоз глубоких вен, тяжелые заболевания и общая инфекция, беременность и грудное вскармливание. Ограничивают возможность применения склеротерапии выраженные отеки ног, местная инфекция, аллергические заболевания.

Хирургическое лечение

Основным методом лечения варикозной болезни остается хирургическое вмешательство. Целью операции является устранение симптомов заболевания (в том числе и косметического дефекта), предотвращение возможных осложнений и прогрессирования варикозной трансформации подкожных вен. Показанием к операции служит наличие рефлюкса крови из глубоких вен в поверхностные при несостоятельности клапанов их соустий, несостоятельность клапанов стволов магистральных подкожных вен. Объем хирургического вмешательства у каждого пациента определяется индивидуально, в зависимости от клинической картины заболевания, данных ультразвукового ангиосканирования, сопутствующих заболеваний. Радикальность операции обеспечивается устранением патологических рефлюксов и варикозного расширения подкожных вен.

Комбинированная операция может включать следующие этапы:

Кроссэктомия

- Устранение сафено-феморального рефлюкса (обязательная перевязка и отсечение большой подкожной вены тотчас у места впадения в бедренную вену с одновременным пересечением всех притоков, впадающих в эту область). Выполняется из разреза по паховой складке и является одним из ключевых моментов хирургического лечения.

- Устранение сафено-поплитеального рефлюкса (перевязка и отсечение малой подкожной вены у места впадения в подколенную вену). Выполняется из поперечного разреза в подколенной ямки в положении пациента на животе.

Стриппинг

Стволовая флебэктомия — удаление магистрального ствола большой  и/или малой подкожной вены различными техническими способами. Это важный этап комбинированного вмешательства, при котором длина удаляемого сегмента вены определяется протяженностью несостоятельности ее клапанов и рефлюкса. (Ствол большой подкожной вены удаляется в большинстве случаев в пределах бедра).

Минифлебэктомия

Удаление варикозно-измененных притоков большой и малой подкожных вен выполняется применением техники минифлебэктомии. Минифлебэктомия требует специального набора инструментов, в который входят крючки для извлечения вены из прокола кожи и флебошпатель для мобилизации подлежащих удалению варикозных вен. Прокол кожи не превышает 2-3 мм и в большинстве случаев не требует наложения швов.

Минифлебэктомия соответствует требованиям эстетической хирургии. При ее минимальной травматичности, без усугубления послеоперационного болевого синдрома и снижения двигательной активности пациента возможно удаление всех варикозных притоков на бедре и голени. Минифлебэктомия выполняется и как самостоятельная операция, заменяя склеротерпию при изолированном варикозе притоков,пересечение и перевязка перфорантных вен.Решение о вмешетельстве на перфорантных венах принимается индивидуально, в зависимости от клинической картины и данных обследования, при подтвердженной их несостоятельности. Оно выполняется в большинстве случаев в процессе минифлебэктомии. Однако, наличие выраженных трофических расстройств кожи голени может потребовать специальной тактики и эндоскопического вмешательства.

Предоперационная подготовка и особенности послеоперационного периода

При подготовке к операции важным этапом является консультация, где пациент получает информацию об операции и послеоперационном периоде, выясняется состояние здоровья пациента, наличие аллергических реакций, склонность к келлоидным рубцам, сдаются анализы. Обязательным этапом предоперационной подготовки является консультация флеболога и прохождение ультразвукового исследования сосудов. На основании полученной информации анализируются риски связанные с выполнением операции, обсуждается процесс заживления.

До операции необходимо исключить алкоголь, приём препаратов антикоагулянтов (аспирин, тромбАСС и др.), отменить диету, снизить потребление никотина. Операция не проводится во время менструации, в период обострения хронических заболеваний, острых респираторных инфекций, при наличии воспалительных процессов в области операции.

В день операции необходимо приехать в клинику строго натощак (не есть, не пить). После оформления документов пациента провожают в палату, где проводят фотографирование и готовят к предстоящей операции.

В послеоперационном периоде, при обычном послеоперационном течении пациент начинает ходить через несколько часов после операции и может быть отпущен домой вечером в день операции или на следующее утро. Для предупреждения возможных осложнений пациент должен строго соблюдать рекомендации, данные хирургом, — в частности, не снимать компрессионный лечебный трикотаж или эластические бинты до первой перевязки и соблюдать активный двигательный режим. Ежедневное ношение компрессионного трикотажа необходимо в течение 1,5-2 месяцев после операции.

Возможные осложнения

Осложнения флебэктомии маловероятны, но существуют. Характер осложнений зависит от тяжести поражения венозной системы и, конечно, от других сопутствующих заболеваний. В первые сутки возможны кровотечения из ран, синяки. Кровотечения необильные — это мелкие подкожные сосудики, которые не были перевязаны во время операции, а синячки проходят в течение 7—10 жней после операции.

Тромбоэмболия (закупорка артерий в результате отрыва части тромба) после удаления варикозных вен может быть вызвана тромбозом глубоких вен нижней конечности. Тромбоз глубоких вен — редкое осложнение флебэктомии, причинами которого становятся замедление кровотока по венам, инфекция в ране, долгий постельный режим. Профилактика тромба — это вставание в первые стуки после операции, компрессионная терапия и применение лекарств, улучшающие свойства крови.

Операция при варикозном расширении вен также не исключает развития рецидива — удаляются лишь больные вены и варикозные узлы. Но со временем, при несоблюдении режима профилактики варикоза, даже здоровые вены могут стать больными. Начатое на самых ранних стадиях лечение, является и наиболее эффективным.

Косметический эффект после флебэктомии во многом зависит от стадии варикозной болезни, особенности самой венозной системы и наличия или отсутствия осложнений варикозной болезни. Так, на начальных стадиях варикоза размеры и количество рубцов можно свести к минимуму. Если варикозная болезнь запущена и сопровождается трофическими язвами, дерматитами и обширной пигментацией, эти косметические дефекты остаются даже после операции наряду с небольшими рубцами на местах разрезов. Косметический эффект флебэктомии серьезно зависит и от индивидуальной предрасположенности к формированию рубцовой ткани. У одних даже при серьезном повреждении кожи формируются тонкие рубцы. У других даже при совсем незначительном повреждении есть предрасположенность к формированию грубого, выступающего над поверхностью кожи келлоидного рубца.